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房颤患者首选新型口服抗凝药 又增加了一条过硬的理由

来源:环球医学编写    时间:2021年03月22日    点击数:    5星

已经证实,相对于华法林,非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)有很多优势,例如无需定期监测INR、使用更方便等。因此,国内外指南均建议,对于非瓣膜性房颤患者,如无禁忌证,可首选NOAC。2021年2月,中国台湾和美国学者发表在《Diabetes Obes Metab》的一项队列研究结果,为首选NOAC又增加一条理由——或可降低房颤患者的糖尿病风险。

维K可提高胰岛素敏感性 维K拮抗剂与NOAC糖尿病风险或有别

房颤是临床上最常见的心律失常,是世界老龄人群中最重要的公共卫生问题之一。房颤的总体患病率估计为0.5%~4%,60~70岁人群中房颤患病率随年龄增长到3.7%~4.2%,80岁或以上人群为10%~17%。

预防卒中是现代房颤管理的主要目标,长期口服抗凝药(OAC)可有效预防。多年以来,维生素K拮抗剂华法林一直是房颤患者服用的主要抗凝药物,直到最近几年NOAC的出现。近年来,NOAC获批作为卒中预防的替代性OAC选择,与华法林相比,疗效和安全性相似甚至更优。

房颤患者合并糖尿病,与卒中、血栓栓塞和心血管死亡风险增加相关。此外,在接受OAC治疗的房颤患者中,糖尿病可增加大出血风险,这是OAC治疗的严重并发症,削减了治疗的净获益。

动物和人类研究的最新证据表明,维生素K通过调节维生素K依赖性蛋白、脂肪因子水平、抗炎信号和脂质代谢,提高胰岛素敏感性和糖耐量。由于华法林是维生素K拮抗剂,而NOAC的作用不依赖于维生素K,据此有理由认为NOAC和华法林导致的糖尿病风险可能不同。然而,既往未评估过不同OAC与糖尿病风险之间的相关性。

中国台湾研究:随访2.4年 NOAC的糖尿病风险低于华法林

发表在《Diabetes Obes Metab》的本研究,比较了服用NOAC与华法林的房颤患者发生糖尿病的风险。

使用台湾省健康保险研究数据库,进行了一项全省范围的回顾性队列研究。纳入2012~2016年间接受NOACs或华法林治疗的新发房颤成人患者。NOAC队列进一步分为达比加群组、利伐沙班组和阿哌沙班组。

主要结局为发生需要降糖药治疗的糖尿病。采用Fine&Gray子分布风险模型,估算调整风险比(aHR)。对每一个头对头的比较进行倾向评分匹配。

本研究共纳入10746例新发房颤患者。在平均2.4年的随访中,与华法林相比,NOAC与发生糖尿病的风险较低相关(aHR=0.80,95%置信区间[CI]:0.68~0.94,P=0.007)。

亚组分析证实,达比加群、利伐沙班和阿哌沙班各有降低糖尿病风险的作用。

分层分析显示,65岁或以上的患者(aHR=0.74,95%CI:0.62~0.89,P=0.002)和药物依从性良好的患者(aHR=0.70,95%CI:0.58~0.84,P<0.001),与NOAC治疗相关的糖尿病风险更低。

因此,与服用华法林的房颤患者相比,服用NOAC与糖尿病风险较低相关。

划重点:房颤患者如无禁忌证 NOAC或为更明智的选择

据研究者所知,这是第一项揭示不同OAC糖尿病风险有差异的研究。由于糖尿病是与房颤患者预后较差相关的最重要的合并症之一,本研究结果为该临床人群选择适合的OAC治疗,提供了新见解。

既往研究表明,维生素K在提高胰岛素敏感性和糖耐量、预防胰岛素抵抗和降低糖尿病发生风险方面有益。维生素K的这些作用可能通过不同的机制来介导,包括通过骨钙素(一种维生素K依赖性蛋白)代谢来提高胰岛素敏感性。骨钙素通过刺激β细胞中的细胞周期素D1和胰岛素,以及脂肪细胞中脂联素的表达,从而促进β细胞增殖,提高胰岛素分泌和敏感性。此外,维生素K通过抑制NF-kB信号通路和降脂作用,抑制炎症反应,从而改善胰岛素抵抗。

除了体外和体内研究外,临床试验还表明,补充维生素K可以改善血糖状态,减少胰岛素抵抗的进展。一项大规模前瞻性队列研究还显示,饮食中维生素K摄入与糖尿病风险降低之间存在相关性。

这项大规模倾向评分匹配的队列研究进而表明,服用NOAC的房颤患者糖尿病的风险低于服用华法林的患者。按年龄和药物依从性分层分析表明,这种关联在老年房颤患者(年龄≥65岁)和依从性良好患者(MPR≥80%)中尤为明显。

有必要进行进一步的前瞻性研究和临床试验,探究使用NOAC与降低糖尿病发病风险之间的关系是否为因果关系。

总之,房颤患者如无禁忌证,NOAC或为更明智的选择,尤其是老年患者。

(选题审校:王楚慧 编辑:丁好奇)
(本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校,环球医学资讯编辑完成。)

 

参考资料:
Diabetes Obes Metab. 2021 Feb;23(2):499-507. doi: 10.1111/dom.14243.
Risk of developing diabetes in patients with atrial fibrillation taking non-vitamin K antagonist oral anticoagulants or warfarin: A nationwide cohort study
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33140538/
 

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